Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Halusinasi

DEFINISI

Halusinasi merupakan gangguan atau perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu (Maramis, 2005).

ETIOLOGI

Faktor penyebab terjadinya halusinasi adalah:

Faktor predisposisi

1. Biologis

Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami. Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian sebagai berikut:

1. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan denganperilakupsikotik.
2. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis, ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).

2. Psikologis

Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.

3. Sosial Budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan, bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.

Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan (Keliat, 2006).

Faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi adalah:

1. Biologis

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk

2. Stres lingkungan

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.

3. Sumber koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor.

JENIS-JENIS HALUSINASI

Menurut Stuart (2007) halusinasi terdiri dari:

1. Pendengaran
   Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
2. Penglihatan
   Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar geometris, gambar kartun, bayangan yang rumit atau kompleks. Bayangan bias yang menyenangkan atau menakutkan seperti melihat monster.
3. Penciuman
   Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
4. Pengecapan
   Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
5. Perabaan
   Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas. Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau orang lain.

SIGN and SYMPTOMS

Menurut Stuart dan Sundeen (1998) yang dikutip oleh Nasution (2003), seseorang yang mengalami halusinasi biasanya memperlihatkan gejala-gejala yang khas yaitu:

• Menyeringai atau tertawa tidak sesuai
• Menggerakkan bibirnya tanpa menimbulkan suara.
• Respon verbal yang lambat.
• Gerakan mata abnormal
• Bertindak seolah-olah dipenuhi sesuatu yang mengasyikkan. Peningkatan sistem saraf otonom yang menunjukkan ansietas misalnya peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.
• Penyempitan kemampuan konsenstrasi
• Kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain.
• Sangat potensial melakukan bunuh diri atau membunuh orang lain. Kegiatan fisik yang merefleksikan isi halusinasi seperti amuk dan agitasi. Tidak mampu berespon terhadap petunjuk yang kompleks. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari satu orang
• Menarik diri

TAHAPAN HALUSINASI

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

Fase I: Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.

Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang lain.

Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien sangat membahayakan.

ASUHAN KEPERAWATAN

Menurut Stuart dan Laraia (2001), pengkajian merupakan tahapan awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat dikelompokkam menjadi faktor predisposisi, faktor presipitasi, penilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien.

a. Pengkajian

1. Identitas klien dan penanggung:
   Yang perlu dikaji yaitu: nama, umur, jenis kelamin, agama, suku, status, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.
2. Alasan masuk rumah sakit
   Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.
3. Pemeriksaan fisik
   Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang dirasakan klien.
4. Status mental
   Pengkajian pada status mental meliputi:
   Penampilan : tidak rapi, tidak serasi dan cara berpakaian.
   Pembicaraan : terorganisir atau berbelit-belit.

Aktivitas motorik : meningkat atau menurun.
Alam perasaan : suasana hati dan emosi.
Afek : sesuai atau maladaptif seperti tumpul, datar, labil dan ambivalen

Interaksi selama wawancara : respon verbal dan nonverbal.
Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang ada sesuai dengan informasi.
Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir.
Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis.
Tingkat kesadaran : orientasi waktu, tempat dan orang.

Memori jangka panjang : mengingat peristiwa setelah lebih setahun berlalu.
Memori jangka pendek : mengingat peristiwa seminggu yang lalu dan pada saat dikaji.
Kemampuan konsentrasi dan berhitung: kemampuan menyelesaikan tugas dan berhitung sederhana.
Kemampuan penilaian : apakah terdapat masalah ringan sampai berat.
Daya tilik diri : kemampuan dalam mengambil keputusan tentang diri.
Kebutuhan persiapan pulang : yaitu pola aktifitas sehari-hari termasuk makan dan minum, BAB dan BAK, istirahat tidur, perawatan diri, pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sera aktifitas dalam dan luar ruangan.

5. Mekanisme koping
   Regresi : menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
   Proyeksi : menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
   Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal.
6. Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.
7. Aspek medik: diagnosa medik dan terapi medik.

Masalah keperawatan:

1. Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran.
2. Resiko mencederai diri sendiri orang lain dan lingkungan
3. Isolasi sosial : menarik diri.
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah.
5. Intoleransi aktifitas.
6. Defisit perawatan diri.

b. Diagnosa keperawatan

1. Resiko mencederai diri sendiri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan halusinasi pendengaran
2. Perubahan persepsi sensori: halusinasi pendengaran berhubungan dengan menarik diri
3. Isolasi sosial: menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan intoleransi aktifitas

KASUS

Seorang klien datang ke Rumah Sakit Vardgivare dengan kondisi lusuh, dia terus tersenyum tanpa sebab. Klien datang bersama kakaknya pada tanggal 21 april 2011. Klien bernama Tn.... dengan umur 42 tahun.

Alasan Masuk:

Klien suka memukul mukul kepalanya sendiri dan suka berbicara serta tersenyum senyum sendiri. Klien sering berbicara kotor tetapi klien merasa tidak dia yang berbicara.

Kondisi saat pengkajian: kondisi umum klien tenang, sesekali pasien tampak senyum-senyum dan berbicara sendiri. Saat ditanya, klien mengatakan mendengar ada suara orang berbicara kotor dan biasanya terjadi pada malam hari atau saat klien sendiri.

Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu : ya
2. pengobatan sebelumnya : kurang berhasil
3. pengalaman : korban aniaya fisik usia 35 tahun (klien pernah dipukul dengan ger saat melihat orkes karena salah paham)

Penjelasan : pasien pernah MRS di RSJ Lawang tahun 2007 bulan januari (10 hari), aktivitas sehari-hari baik, pasien kontrol rutin dan minum obat. Tahun 2009 pasien sudah tidak minum obat, kambuh kembali, MRS di RSJ Lawang kira kira 5 bulan yang lalu. Pasien kembali tidak minum obat karena alasannya sesak dan kambuh lagi 2 bulan yang lalu.

Masalah keperawatan : ketidakefektifan program terapeutik, koping keluarga inefektif, resiko kekambuhan

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya

Hubungan keluarga : Saudara (anak ke-3)

Gejala: Berbicara sendiri (mirip klien)

Riwayat pengobatan : Tidak dilakukan pengobatan

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan : klien menganggap masa lalunya biasa-biasa saja, hanya saja klien pernah di pukul orang saat melihat orkes karena salah paham.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Pemeriksaan Fisik

1. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg N: 86x/mnt S: 36,8 P:20 x/mnt

2. Ukur : TB: 176 cm BB: 70 kg

3. Keluhan Fisik : Tidak

Penjelasan: Klien tidak mengeluhkan adanya keluhan fisik seperti sakit kepala, sakit perut dll, klien terlihat segar

Masalah keperawatan : Tidak Ditemukan Masalah

Psikososial

1. Genogram:

Penjelasan : Saudara Klien (kakak ke-3) ada yang pernah mengalami gangguan jiwa seperti pasien dan tidak mendapatkan perawatan.

Masalah keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

2. Konsep Diri :
   1. Gambaran Diri: Klien puas dengan anggota tubuhnya, tidak ada bagian tubuh yang sangat disukai maupun di benci.
   2. Identitas: Klien mengetahui bahwa dirinya laki-laki yang sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak
   3. Peran: Klien berperan sebagai seorang ayah yang bekerja untuk keluarganya, tetapi klien mengatakan hanya bekerja jika dirinya diberi pekerjaan.
   4. Ideal Diri: klien berharap ingin cepat sembuh, pulang dan berkumpul kembali dengan keluarganya dan ingin bekerja kembali.
   5. Harga Diri: klien merasa malu bila terlihat orang kalau dia sedang berbicara sendiri.

Masalah Keperawatan : Harga Diri rendah

3. Hubungan Sosial:
   1. Orang yang Berarti : Keluarga (anak dan istri)
   2. Peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat : klien jarang berbincang dengan teman-temannya di RSJ karena klien menganggap tidak ada yang bisa diajak bicara. Tetapi klien mau berbincang dengan pasien yang keadaanya lebih baik dan kooperatif. Klien berhubungan baik dengan keluarganya dan lingkungan.
   3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien lebih suka tidur di kamar, hanya mau berbicara dengan orang-orang tertentu saja seperti perawat

Masalah Keperawatan : Menarik Diri

4. Spiritual :
   1. Nilai dan Keyakinan : Klien meyakini bahwa dirinya islam. Klien menganggap bahwa gangguan jiwa memang ada.
   2. Kegiatan Ibadah : Klien tidak pernah sholat saat di RSJ, klien beralasan karena di RSJ tidak memakai sarung. Saat di rumah klien mengaku sholat.

Masalah Keperawatan : Distres spiritual

Status Mental

1. Penampilan : klien memakai baju warna biru muda, tampak sesuai, rambut tipis dan rapi

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

2. Pembicaraan : Cepat

Penjelasan : Klien berbicara cepat tetapi tenang dan pembicaraan relevan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Aktivitas motorik : dalam batas normal

Penjelasan : klien terlihat tenang saat berbincang-bincang dengan perawat, klien beraktivitas sehari-hari dengan cukup baik

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

4. Alam Perasaan : khawatir

Penjelasan : Klien mengatakan perasaanya biasa-biasa saja tetapi klien juga merasa khawatir jika halusinasinya muncul. Klien terkadang sedih dengan keadaannya (Suka berbicara sendiri).

Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

5. Afek : afek klien sesuai,

Roman muka pasien sesuai dengan keadaan perasaannya, ketika diajak bercanda klien tertawa, ketika cerita tentang hal sedih klien roman mukanya sedih

Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah

6. Interaksi selama wawancara : Klien cukup kooperatif saat berinteraksi dengan perawat, kontak mata positif, mau ngobrol-ngobrol dengan perawat

Masalah Keperawatan : : tidak ditemukan masalah

7. Persepsi : Halusinasi pendengaran

Penjelasan : klien sering mendengar orang-orang bicara kotor, klien sering bicara sendiri dan bicara kotor, halusinasinya muncul setiap hari tidak tentu waktunya, 3-5 x sehari. Saat halusinasinya muncul biasanya klien masuk ke dalam kamar di RS, dan kadang klien membungkam mulutnya supaya tidak berbicara sendiri.

Masalah Keperawatan : Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran,

Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan

8. Proses pikir :

Bentuk : non realitas, klien mangatakan bahwa mendengar suara-suara tentang orang berkata kotor seperti goblok, matamu picek

Arus : koheren, klien dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik, sesuai antara kalimat satu dengan yang lain

Isi : klien masih mendengar suara-suara tentang orang berkata kotor seperti matamu picek; waham (-)

Masalah Keperawatan : Gangguan proses pikir

9. Tingkat Kesadaran :

Limitasi : ketika perawat datang yang semula klien diam saja, klien memandang perawat berdiri menyambut kedatangan perawat

Relasi : klien lebih sering dikamar, mau berbicara dengan orang yang menurut dia bisa diajak bicara, mau berbicara dengan perawat, jadi hanya mau berbicara dengan orang-orang tertentu saja, tetapi klien masih mau mengikuti kegiatan ruangan seperti olahraga lari-lari, tensi

Orientasi : Klien sadar dan orientasi waktu, tempat dan orang baik, klien mengetahui bahwa klien berada di RS Menur saat ini, klien juga mengetahui saat ngobrol dengan perawat itu siang hari, klien juga mampu menyebutkan dan mengenal nama perawat ruangan

Kesimpulan : kesadaran berubah

Masalah Keperawatan : perubahan proses pikir

10. Memori : Klien mampu mengingat kejadian dimasa lalu, dan pembicaraannya sesuai dengan kenyataan, klien berkata ” saya kalau dirumah hobinya main catur loe mbak, sekitar tahun 2000 saya pernah jadi juara tingkat desa buat perayaan HUT RI’’

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

11. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Klien mampu berkonsentrasi dan berhitung dengan cukup baik, dibuktikan klien mampu menghitung umurnya dari tanggal kelahirannya, ketika ditanya umurnya berapa, klien menjawab’’berapa ya mbak, saya lahir tahun 69( sambil berfikir), oh ya berarti umur saya sekarang 42 mbak’’.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

12. kemampuan penilaian : Klien mampu mengambil keputusan yang lebih prioritas, ketika ada suatu pilihan seperti makan atau mandi dulu klien sudah tidak harus dibimbing, klien dapat langsung mengambil suatu keputusannya sendiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

13. Daya tilik diri : Klien menyadari tentang penyakit/kondisi yang dialaminya, klien mengatakan bahwa ’’saya tahu sekarang saya lagi sakit jiwa dan sekarang saya berada di RS Menur, saya ingin sembuh Mbak, saya ingin segera pulang kerumah sudah kangen sama keluarga di rumah’’

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Kebutuhan Pulang

1. Kemampuan klien memenuhi dan menyediakan kebutuhan :

Klien mampu memenuhi kebutuhan makan, keamanan, pakaina dan tempat tinggal

Masalah Keperawatan : Resiko defisit perawatan diri

2. Kegiatan hidup sehari-hari :
   1. Perawatan diri : Klien mampu melakukan kegiatan hidup sehari hari (makan, minum, kebersihan BAK/BAK, ganti pakaian)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

2. Nutrisi: Klien merasa puas dengan selera makannya dan menghabiskan makananya, klien terlihat lahap saat makan (frekwensi makan: 3x, snack:1 x)

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. Tidur : Klien mengatakan bisa tidur. Waktu tidur malam 21.00 WIB, waktu bangun 05.00 WIB. Yang menolong saat tidur : obat

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

3. kemampuan Klien dalam :
   • Mengantisipasi Kebutuhan sendiri : ya
   • Membuat keputusan berdasarkan keinginan sendiri : ya
   • Mengatur penggunaan obat : tidak
   • Melakukan pemeriksaan kesehatan : tidak

Masalah Keperawatan : Resiko ketidakefektifan program terapeutik

4. Klien memiliki sistem pendukung :
   • keluarga : ya
   • Profesional : ya
   • Teman sejawat : tidak

Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan koping keluarga

5. Apakah klien menikmati saat bekerja kegiatan yang menghasilkan atau hobi : Klien mengatakan suka dan senang bermain catur dengan orang-orang disekitarnya

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah

Mekanisme Koping

Adaptif : bicara dengan orang lain seperti perawat, olahraga

Maladaptif : Menciderai diri (MRS karena sering memukul kepalanya)

Masalah Keperawatan : Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan.

Masalah Psikososial Dan Lingkungan

1. Masalah dengan dukungan kelompok : klien jarang berbincang dengan pasien lain, jarang memulai pembicaraan jika tidak diajak bicara, karena menurut klien tidak ada yang bisa diajak berbicara, klien biasanya mengajak bicara klien lain yang sudah agak baikan menurut klien, hanya mau berbicara dengan orang-orang tertentu seperti perawat.
2. Masalah berhubungan dengan lingkungan : klien adalah orang yang ramah, dan berhubungan baik dengan orang lain.
3. Masalah dengan pendidikan : klien adalah lulusan SLTP.
4. Masalah dengan pekerjaan : klien dulunya pernah bekerja di pabrik pupuk, tetapi sekarang sudah tidak bekerja.
5. Masalah dengan perumahan : klien tinggal dengan istri dan kedua anaknya.
6. Masalah ekonomi : klien tidak mempunyai pekerjaan tetap dan hanya bekerja jika ada yang memberi pekerjaan. Istri klien bekerja, biaya RS ditanggung Jamkesda.
7. Masalah dengan pelayanan kesehatan : klien minta bantuan masyarakat.

Masalah Keperawatan : Menarik diri

Pengetahuan Tentang Penyakit

Pengetahuan kurang tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, obat-obatan dan penyakit fisik

Masalah Keperawatan : Defisit pengetahuan

Data Lain-Lain

Hasil lab tgl 11-03-2011

WBC : 10,27 x 103/ul Plt : 382 x 103/ul

RBC : 4,86 x 103/ul PCT : 0,25 %

Hgb : 15,8 g/dl MCV : 88

HCT : 42,52 % MCH : 32,4

Aspek Medik

Diagnosa medik : Schizophrenia Hebrefenik episodic berulang (F20.13)

Terapi Medik : CPZ 2 x 100 mg, TFP 2 x 5 mg

Daftar Masalah Keperawatan

Gangguan persepsi sensori : halusinasi

Resiko meciderai diri orang lain dan lingkungan

Ketidakefektifan program terapeutik

Ketidakefektifan koping keluarga

Ketidakefektifan koping individu

Menarik diri

Distres spiritual

Gangguan proses pikir

Resiko defisit perawatan diri

Harga diri rendah

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Resiko menciderai diri, orang lain dan lingkungan b/d halusinasi pendengaran

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN PERUBAHAN SENSORI PERSEPSI : HALUSINASI

Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Acute Lung Oedema (ALO)

DEFINISI

Acute Lung Oedema (ALO) adalah terjadinya penumpukan cairan secara masif di rongga alveoli yang menyebabkan pasien berada dalam kedaruratan respirasi dan ancaman gagal napas.

Acute Lung Oedema (ALO) adalah kegawatan yang mengancam nyawa dimana terjadi akumulasi di interstisial dan intra alveoli paru disertai hipoksemia dan kerja napas yang meningkat.

ETIOLOGI

Penyebab terjadinya ALO dibagi menjadi 2, yaitu:

1. Kardiogenik

1. Penyakit pada arteri koronaria

Arteri yang menyuplai darah untuk jantung dapat menyempit karena adanya deposit lemak (plaques). Serangan jantung terjadi jika terbentuk gumpalan darah pada arteri dan menghambat aliran darah serta merusak otot jantung yang disuplai oleh arteri tersebut. Akibatnya, otot jantung yang mengalami gangguan tidak mampu memompa darah lagi seperti biasa.

2. Kardiomiopati

Penyebab terjadinya kardiomiopati sendiri masih idiopatik. Menurut beberapa ahli diyakini penyebab terbanyak terjadinya kardiomiopati dapat disebabkan oleh infeksi pada miokard jantung (miokarditis), penyalahgunaan alkohol dan efek racun dari obat-obatan seperti kokain dan obat kemoterapi. Kardiomiopati menyebabkan ventrikel kiri menjadi lemah sehingga tidak mampu mengkompensasi suatu keadaan dimana kebutuhan jantung memompa darah lebih berat pada keadaan infeksi. Apabila ventrikel kiri tidak mampu mengkompensasi beban tersebut, maka darah akan kembali ke paru-paru. Hal inilah yang akan mengakibatkan cairan menumpuk di paru-paru (flooding).

3. Gangguan katup jantung

Pada kasus gangguan katup mitral atau aorta, katup yang berfungsi untuk mengatur aliran darah tidak mampu membuka secara adekuat (stenosis) atau tidak mampu menutup dengan sempurna (insufisiensi). Hal ini menyebabkan darah mengalir kembali melalui katub menuju paru-paru.

4. Hipertensi

Hipertensi tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya penebalan pada otot ventrikel kiri dan dapat disertai dengan penyakit arteri koronaria.

2. NON-KARDIOGENIK

Pada non-kardiogenik, ALO dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain:

1. Infeksi pada paru
2. Lung injury, seperti emboli paru, smoke inhalation dan infark paru.
3. Paparan toxic
4. Reaksi alergi
5. Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
6. Neurogenik

PATOFISIOLOGI

ALO kardiogenik dicetuskan oleh peningkatan tekanan atau volume yang mendadak tinggi di atrium kiri, vena pulmonalis dan diteruskan (peningkatan tekanannya) ke kapiler dengan tekanan melebihi 25 mmHg. Mekanisme fisiologis tersebut gagal mempertahankan keseimbangan sehingga cairan akan membanjiri alveoli dan terjadi oedema paru. Jumlah cairan yang menumpuk di alveoli ini sebanding dengan beratnya oedema paru. Penyakit jantung yang potensial mengalami ALO adalah semua keadaan yang menyebabkan peningkatan tekanan atrium kiri >25 mmHg.

Sedangkan ALO non-kardiogenik timbul terutama disebabkan oleh kerusakan dinding kapiler paru yang dapat mengganggu permeabilitas endotel kapiler paru sehingga menyebabkan masuknya cairan dan protein ke alveoli. Proses tersebut akan mengakibatkan terjadinya pengeluaran sekret encer berbuih dan berwarna pink froty. Adanya sekret ini akan mengakibatkan gangguan pada alveolus dalam menjalankan fungsinya.

SIGN and SYMPTOMS

Gambaran tanda gejala ALO dapat dibagi menurut stadiumnya (3 stadium), walaupun pada kenyataannya secara klinis sulit dideteksi secara dini. Pembagian stadium tersebut adalah sebagai berikut:

1. Stadium 1

Adanya distensi pada pembuluh darah kecil paru yang prominen akan mengganggu pertukaran gas di paru dan sedikit meningkatkan kapasitas difusi CO. Keluhan pada stadium ini biasanya hanya berupa sesak napas saat melakukan aktivitas.

2. Stadium 2

Pada stadium ini terjadi oedema paru interstisial. Batas pembuluh darah paru menjadi kabur, demikian pula hilus serta septa interlobularis menebal. Adanya penumpukan cairan di jaringan kendor interstisial akan lebih mempersempit saluran napas kecil, terutama di daerah basal karena pengaruh gravitasi. Mungkin pula terjadi reflek bronkokonstriksi yang dapat menyebabkan sesak napas ataupun napas menjadi berat dan tersengal.

3. Stadium 3

Pada stadium ini terjadi oedema alveolar. Pertukaran gas mengalami gangguan secara berarti, terjadi hipoksemia dan hipokapnia. Penderita tampak mengalami sesak napas yang berat disertai batuk berbuih kemerahan (pink froty). Kapasitas vital dan volume paru yang lain turun dengan nyata.

*Ners note:

1. Hipokapnia adalah penurunan tekanan CO2 dalam darah arterial.
2. Hipoksemia adalah berkurangnya atau penurunan kadar O2 dalam darah arterial.
3. Difusi adalah proses penyebaran (pemencaran, perembesan) yang biasanya terjadi pada konsentrasi yang lebih tinggi ke konsentrasi yang lebih rendah, atau dapat juga memiliki arti proses bercampurnya zat akibat gerakan zat komponen atom, molekul atau ionnya. Untuk gas, semua komponen bercampur sempurna satu sama lain dan akhirnya menjadi hampir seragam.

PENEGAKAN DIAGNOSA

1. Pemeriksaan laboratorim rutin (DL, BGA, LFT, RFT) dan BNP.
2. Foto thorax
3. Pemeriksaan EKG, dapat menerangkan secara akurat adanya takikardia supra ventrikular atau arterial. Selain itu, EKG dapat memprediksi adanya iskemia, infark miokard dan LVH yang berhubungan dengan ALO kardiogenik.
4. Pemeriksaan ekokardiografi

*Ners note:

1. Takikardia adalah denyut (debaran) jantung yang sangat cepat.
2. Iskemia adalah keadaan berkurangnya (ketidakadekuatan) suplai darah ke suatu jaringan atau bagian tubuh.
3. Infark adalah gangguan pembuluh darah yang dapat mengakibatkan peningkatan tekanan pembuluh darah.

PENATALAKSANAAN

Terdapat beberapa terapi yang digunakan untuk mengatasi ALO, yaitu:

1. Menurunkan preload dan mengeluarkan volume cairan intra paru. Nitrogliserin (NTG) dan Furosemide merupakan obat pilihan utama. NTG spray atau tablet dapat segera diberikan sambil menunggu pemberian NTG intravena (drip). NTG intravena diberikan dengan titrasi yang dimulai pada dosis 10-20 meq/menit. Furosemide diberikan IV dengan dosis awal 20-40 mg (1 mg/kg BB).
2. Penggunaan vasodilator dapat segera menurunkan tekanan darah sistemik dan pulmonalis serta mengatasi keluhan oedema paru. Salah satu contoh vasoldilator yang dapat digunakan adalah Nitroprusid dengan dosis awal 40-80 meq/menit, dinaikkan 5 meq/menit setiap 5 menit sampai oedema paru teratasi atau tekanan sistolik arteri turun dibawah 100 mmHg.
3. Penggunaan Angiotensin Converting Enzime Inhibitor. Pemberian kaptopril oral akan menimbulkan efek dalam 0,5 jam, maksimal setelah 1-1,5 jam dan menetap selama 6-8 jam.
4. Penggunaan Inotropik. Pada penderita yang belum pernah mendapatkan pengobatan, dapat diberikan digitalis seperti Deslano-side (Cedilanide-D). Obat lain yang dapat dipakai adalah golongan Simpatomi-metik (Dopamine, Dobutamine) dan golongan inhibitor Phos-phodiesterase (Amrinone, Milrinone, Enoxumone, Piroximone).
5. Penggunaan Aminophyline, berguna apabila oedema paru disertai bronkokonstriksi atau pada penderita yang belum jelas oedema parunya oleh karena faktor kardiogenik atau non-kardiogenik, karena selain bersifat bronkodilator juga mempunyai efek inotropok positif, venodilatasi ringan dan diuretik ringan.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

1. Identitas, umur, jenis kelamin
2. Riwayat masuk: Pasien biasanya dibawa ke RS setelah mengalami sesak napas, sianosis atau batuk-batuk disertai kemungkinan adanya demam tinggi ataupun tidak. Kesadaran kadang sudah menurun dan dapat terjadi dengan tiba-tiba pada kasus trauma.
3. Riwayat penyakit sebelumnya: Predileksi penyakit sistemik atau berdampak sistemik seperti sepsis, pancreatitis, penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan serta penyakit ginjal mungkin ditemui pada pasien.
4. Review of System (ROS)

B1, mungkin terdapat nyeri saat inspirasi, RR↑, sesak napas, sianosis, batuk, suara napas ronki.

B2, terjadi tekanan darah ↑/↓, nadi ↑, adanya demam ataupun tidak, sianosis, perfusi yang dingin.

B3, biasanya disertai penurunan kesadaran pada kasus ALO yang telah memberat.

B4, mungkin terjadi oliguria akibat gangguan fungsi ginjal.

B5, jarang ditemukan masalah.

B6, mungkin disertai adanya kelemahan (intoleransi aktivitas).

2. Diagnosa dan intervensi keperawatan

1. Bersihan jalan napas tak efektif b.d sekret yang kental atau hipersekresi sekunder akibat ALO

Tujuan:

Bersihan jalan napas pasien adekuat setelah pemberian intervensi selama 5-10 menit.

Kriteria hasil:

• Tidak terdapat ronki (suara napas vesiluker)
• Klien mampu melakukan batuk efektif
• RR dalam rentang normal, 14-18 kali/menit
• Klien mengatakan tidak sesak

Intervensi keperawatan

1. Observasi pola, irama, frekuensi napas dan suara napas pasien.
2. Ajarkan pada pasien teknik batuk efektif
3. Kolaborasi pemberian mukolitik atau nebulizer sesuai indikasi
4. Lakukan fisioterapi napas sesuai indikasi

2. Pola napas tak efektif b.d penurunan ekspansi paru sekunder akibat ALO

Tujuan:

Keadekuatan pola napas tercapai setelah pemberian intervensi selama 2x24 jam.

Kriteria hasil:

• RR dalam rentang normal, 14-18 kali/menit
• Tidak terdapat retraksi otot bantu napas tambahan
• Ekspansi dada simetris
• Klien mengatakan tidak sesak

Intervensi keperawataan

1. Motivasi klien untuk napas panjang dan dalam apabila tidak terdapat kontra indikasi
2. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai indikasi
3. Kolaborasi aspirasi cairan paru (pungsi) sesuai indikasi

3. Perubahan perfusi jaringan b.d gangguan transport O2 ke jaringan sekunder akibat ALO

Tujuan:

Perfusi jaringan adekuat setelah pemberian intervensi selama 1x24 jam

Kriteria hasil:

• CRT <3 detik
• Akral hangat, kering, merah
• Nadi dalam rentang normal, 60-100 kali/menit
• Ph darah dalam rentang normal, 7,35-7,45
• BGA dalam batas normal

Intervensi keperawatan

1. Observasi vital sign pasien
2. Berikan posisi semi fowler
3. Kolaborasi pemberian oksigenasi sesuai indikasi
4. Monitoring hasil laboratorium BGA secara berkala

KASUS

Riwayat penyakit:

Ny. Sinden (41 tahun) mengalami keluhan sesak napas saat beraktivitas sejak ± 1 minggu SMRS, batuk, mual muntah dan mengaku setiap tidur harus menggunakan 2 bantal agar tidak sesak. Sesak napas memberat sejak 1 hari SMRS. Pada 07/03/2011 pasien dibawa keluarga ke RS Vardgifare dan dirawat di ruang jantung. Pada 09/07/2011 jam 07.15, pasien apneu kemudian dilakukan RJPO selama ± 15 menit. Pasien ROSC dan dipindah ke ICCU.

Diagnosa medis: TAVB post TPM + ALO + DC FC + PJK OMI anteroseptal + Asidosis metabolik

Observasi dan pemeriksaan fisik

1. Vital sign

TD: 120/60 mmHg Nadi: 82 kali/menit Suhu: 37,1 ®C RR: 24 kali/menit

2. Sistem pernapasan (B1)

Sesak, suara napas krekels pada lapang paru lateral sinistra, menggunakan alat bantu napas simple mask dengan O2 flow 10 lpm.

Hasil pemeriksaan BGA tanggal 09/03/2011:

Ph 7,27 (7,35 - 7,45)

pCO2 45 (35 – 45 mmHg)

PaO2 127 (88 – 108 mmHg)

HCO3¯ 20,7 (21 – 28 mmol/L)

Be - 6,2 (- 3 - + 3 mmol/L)

SaO2 98% (95 – 98%)

Masalah keperawatan: Gangguan pertukaran gas

3. Sistem kardio vaskular (B2)

Irama jantung reguler, CRT 3 detik, akral hangat kering, CVP 26 mmH2O. Pasien terpasang TPM, setting HR: 80, sensitivity: 3, output: 3.

Masalah keperawatan: PK. Penurunan curah jantung

4. Sistem persyarafan (B3)

GCS 456.

Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah

5. Sistem perkemihan (B4)

Keluhan anuria, produksi urine tidak ada, intake cairan parenteral 500 cc/hari, menggunakan alat bantu folley kateter sejak tanggal 07/24/2011.

Masalah keperawatan: Kelebihan volume cairan.

6. Sistem pencernaan (B5)

Tidak ditemukan masalah

7. Sisten muskuloskeletal dan integumen (B6)

Pasien tampak lemah dan memerlukan bantuan dalam pemenuhan ADL. Pasien mengatakan merasa sesak saat melakukan aktivitas.

Masalah keperawatan: Intoleran aktivitas.

Daftar diagnosa keperawatan

1. PK Penurunan curah jantung
2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan fungsi alveoli dan pertukaran gas sekunder akibat ALO
3. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, penurunan cardiac output sekunder terhadap OMI
4. Intoleran aktivitas b.d ketidakadekuatan suplai O2 ke jaringan

*Ners note:

Diagnosa keperawatan menjadi prioritas adalah PK penurunan curah jantung dikarenakan prioritas penanganan terbaru gawat darurat berupa penatalaksanaan circulation-airways-breathing (CAB) khusus pada kasus kardio. Penurunan curah jantung dapat menyebabkan gagal multi organ karena sirkulasi darah yang membawa oksigen dan nutrisi pada organ-organ vital tidak adekuat.

Rencana intervensi

1. PK penurunan curah jantung

Tujuan:

Masalah tidak menjadi aktual setelah pemberian intervensi selama 2x24 jam.

Kriteria hasil:

• Tidak terjadi dipsneu pada pasien
• Vital sign dalam batas normal (TD: 130-110/90-70 mmHg, Nadi: 60 – 100 kali/menit)
• Pace maker terpasang dan bekerja secara normal
• Keseimbangan antara Input dan output kardiologi
• Hasil pemeriksaan serum elektrolit dalam batas normal

Intervensi keperawatan

1. Observasi gejala dan penurunan curah jantung (TD, Nadi, RR, haluaran urine, kesadaran, CRT, disritmia, SaO2)
2. Pertahankan tirah baring pasien
3. Monitoring keadekuatan setting TPM
4. Kolaborasi pemberian O2 masker 10 lpm
5. Kolaborasi pemberian inotropik, vasoaktif, trombolitik dan ACE inhibitor

• Dopamin 5 meq/kg BB/jam
• Vascon 5 meq/kg BB/jam
• ASA 100 mg
• Captopril 6,25 mg

*Ners note:

Pemberian Dopamin dan Vascon secara perlahan untuk mendapatkan long acting effect, yaitu melalui penggunaan syringe pump.

2. Gangguan pertukaran gas b.d gangguan fungsi alveoli dan pertukaran gas sekunder akibat ALO

Tujuan:

Pasien menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi setelah pemberian intervensi selama <24 jam

Kriteria hasil:

• Hasil laboratorium BGA dalam rentang normal
• Pasien mengatakan tidak sesak
• Suara napas vesikuler
• Tidak terjadi dipsneu
• RR dalam rentang normal, 16 – 20 kali/menit
• Tidak terdapat retraksi otot bantu napas tambahan

Rencana intervensi

1. Observasi (auskultasi) adanya suara napas tambahan
2. Monitoring dan lakukan pemeriksaan laboratorium BGA secara berkala
3. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi

3. Kelebihan volume cairan b.d peningkatan preload, penurunan kontraktilitas, penurunan cardiac output sekunder terhadap OMI

Tujuan:

Keadekuatan balance cairan dalam tubuh setelah pemberian intervensi selama 2x24 jam

Kriteria hasil:

• Oedema menunjukkan pengurangan secara progresif atau teratasi
• Keseimbangan intake dan output cairan
• CVP dalam batas normal

Rencana intervensi

1. Monitoring adanya oedema dan ascites
2. Monitoring intake dan output cairan pasien
3. Lakukan pemeriksaan CVP secara berkala
4. Kolaborasi pemberian diet rendah natrium
5. Kolaborasi pembatasan intake cairan per oral max. 500 cc/24 jam, atue pemberian cairan parenteral
6. Kolaborasi pemberian diuretic sesuai indikasi (Lasix 10 mg, pump)

Daftar Pustaka

Carpenito, 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC

Colquhaun, M. C, 2004. ABC of Resusitation 5^th Edition. London: BMJ Publishing

Frizzell, et all, 2001. Handbook of Pathophysiology. New York: Springhouse corp

Griffiths, M. J. D, 2004. Respiratory Management in Critical Care. London: BMJ Publishing

Hudak&Gallo, 2005. Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC

Price, Wilson, 2006. Patolofisologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta: EGC

Smeltzer, BG., 2000. Brunner’s and Suddarth’s Textbook of Medical Surgical Nursing 3 ed. Philadelpia: LWW Publisher